Consentimiento Informado
Andes Salud
*
Seleccione Sucursal
:
-- Seleccione --
EL LOA
CHILLÁN
CONCEPCIÓN
PUERTO MONTT
*
Seleccione Fecha :
*
Rut Médico :
Ingrese R.U.T.
*
Nombre Médico:
Ingrese Nombre Médico
*
R.U.T. Paciente:
Ingrese R.U.T. Paciente
*
Nombre Paciente:
Ingrese Nombre Paciente
*
Nombre Representante Legal:
*
Calidad del Representante:
*
Diagnóstico
(Diagnóstico del paciente, sin abreviaturas)
:
*
Intervenciones
(Nombre del procedimiento, sin abreviaturas)
:
Los campos indicados con asterisco (
*
) son obligatorios